No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Lebih dari setengah hari	2
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Beberapa hari	1
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Hampir setiap hari	3
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Hampir setiap hari	3
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Hampir setiap hari	3
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Hampir setiap hari	3
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Hampir setiap hari	3
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Beberapa hari	1
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Lebih dari setengah hari	2

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Beberapa hari	1
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Hampir setiap hari	3
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Hampir setiap hari	3
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Lebih dari setengah hari	2
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Lebih dari setengah hari	2

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Beberapa hari	1
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Beberapa hari	1
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Tidak sama sekali	0
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Hampir setiap hari	3
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Beberapa hari	1
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Beberapa hari	1
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Beberapa hari	1
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Beberapa hari	1
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Beberapa hari	1

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Hampir setiap hari	3
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Beberapa hari	1
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Hampir setiap hari	3
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Hampir setiap hari	3
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Tidak sama sekali	0
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Hampir setiap hari	3

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Tidak sama sekali	0
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Beberapa hari	1
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Beberapa hari	1
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Beberapa hari	1
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Lebih dari setengah hari	2

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Tidak sama sekali	0
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Tidak sama sekali	0
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Beberapa hari	1
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Tidak sama sekali	0
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Hampir setiap hari	3
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Beberapa hari	1
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Beberapa hari	1
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Tidak sama sekali	0
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Hampir setiap hari	3
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Hampir setiap hari	3
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Hampir setiap hari	3
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Lebih dari setengah hari	2
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Lebih dari setengah hari	2
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Hampir setiap hari	3
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Hampir setiap hari	3

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Beberapa hari	1
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Lebih dari setengah hari	2
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Lebih dari setengah hari	2
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Tidak sama sekali	0
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Beberapa hari	1
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Tidak sama sekali	0
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Hampir setiap hari	3
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Beberapa hari	1
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Tidak sama sekali	0
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Beberapa hari	1
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Beberapa hari	1
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Tidak sama sekali	0
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Tidak sama sekali	0
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Lebih dari setengah hari	2
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Tidak sama sekali	0
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Tidak sama sekali	0
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Tidak sama sekali	0
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Lebih dari setengah hari	2
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Hampir setiap hari	3
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Hampir setiap hari	3
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Lebih dari setengah hari	2
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Beberapa hari	1
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Hampir setiap hari	3
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Hampir setiap hari	3

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Beberapa hari	1
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Beberapa hari	1
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Lebih dari setengah hari	2
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Hampir setiap hari	3
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Hampir setiap hari	3
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Hampir setiap hari	3

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Hampir setiap hari	3
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Hampir setiap hari	3
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Hampir setiap hari	3
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Hampir setiap hari	3
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Hampir setiap hari	3
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Hampir setiap hari	3

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Tidak sama sekali	0
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Hampir setiap hari	3
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Beberapa hari	1
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Tidak sama sekali	0
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Hampir setiap hari	3
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Beberapa hari	1

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Tidak sama sekali	0
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Beberapa hari	1
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Hampir setiap hari	3
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Hampir setiap hari	3
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Beberapa hari	1
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Beberapa hari	1
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Beberapa hari	1
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Tidak sama sekali	0
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Tidak sama sekali	0
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Tidak sama sekali	0
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Beberapa hari	1
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Tidak sama sekali	0
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Beberapa hari	1
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Tidak sama sekali	0
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Tidak sama sekali	0
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Tidak sama sekali	0
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Tidak sama sekali	0
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Tidak sama sekali	0
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Beberapa hari	1
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Tidak sama sekali	0
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Beberapa hari	1
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Beberapa hari	1
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Beberapa hari	1
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Beberapa hari	1
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Lebih dari setengah hari	2
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Beberapa hari	1
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Lebih dari setengah hari	2
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Lebih dari setengah hari	2
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Tidak sama sekali	0
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Beberapa hari	1
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Hampir setiap hari	3
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Hampir setiap hari	3
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Hampir setiap hari	3
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Beberapa hari	1
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Beberapa hari	1
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Hampir setiap hari	3
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Lebih dari setengah hari	2
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Tidak sama sekali	0
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Tidak sama sekali	0
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Hampir setiap hari	3
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Tidak sama sekali	0
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Tidak sama sekali	0
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Beberapa hari	1
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Tidak sama sekali	0
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Tidak sama sekali	0

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Hampir setiap hari	3
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Tidak sama sekali	0
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Beberapa hari	1
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Tidak sama sekali	0
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Tidak sama sekali	0
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Beberapa hari	1

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	PHQ	1	Kurang tertarik atau bergairah melakukan apapun	Tidak sama sekali	0
2	PHQ	2	Merasa murung, tertekan, atau putus asa	Beberapa hari	1
3	PHQ	3	Sulit tidur atau mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur	Beberapa hari	1
4	PHQ	4	Merasa lelah atau kurang bertenaga	Hampir setiap hari	3
5	PHQ	5	Nafsu makan berkurang atau makan berlebihan	Beberapa hari	1
6	PHQ	6	Kurang percaya diri atau merasa gagal	Hampir setiap hari	3
7	PHQ	7	Sulit berkonsentrasi	Hampir setiap hari	3
8	PHQ	8	Bergerak/bicara lambat atau gelisah terlihat oleh orang lain	Beberapa hari	1
9	PHQ	9	Pikiran bahwa Anda lebih baik mati atau menyakiti diri sendiri	Beberapa hari	1

No	Jenis	Nomor	Pertanyaan	Jawaban	Skor
1	GAD	1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah	Beberapa hari	1
2	GAD	2	Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan rasa cemas	Beberapa hari	1
3	GAD	3	Terlalu khawatir terhadap berbagai hal	Beberapa hari	1
4	GAD	4	Kesulitan untuk rileks	Beberapa hari	1
5	GAD	5	Gelisah sehingga sulit untuk duduk diam	Beberapa hari	1
6	GAD	6	Mudah terganggu atau mudah tersinggung	Beberapa hari	1
7	GAD	7	Merasa seolah sesuatu yang buruk akan terjadi	Beberapa hari	1